Aanvraagformulier %hoofdpolis%

De aangevraagde verzekering(en):

• Hoofdpolis: %hoofdpolis%
  Premie: €%premiehoofdpolis%
  BM%: %bmhoofdpolis% %
  
%aanvullingen%

Informatie over de aanvrager:

Aanhef + Voorletters:	%aanhef% %voorletters%
Tussenvoegsel + Achternaam:	%tussenvoegsel% %achternaam%
Adres:	%adres%
Postcode:	%postcode%
Huisnummer + Toevoegsel:	%huisnummer% %huisnummertoevoegsel%
Plaats:	%plaats%
Geboortedatum:	%geboortedatum%
Telefoonnummer:	%telefoonnummer%
E-mail adres:	%email%

Informatie over de regelmatige bestuurder:

Aanhef + Voorletters:	%aanhefb% %voorlettersb%
Tussenvoegsel + Achternaam:	%tussenvoegselb% %achternaamb%
Adres:	%adresb%
Postcode:	%postcodeb%
Huisnummer + Toevoegsel:	%huisnummerb% %huisnummertoevoegselb%
Plaats:	%plaatsb%
Geboortedatum:	%geboortedatumb%
Telefoonnummer:	%telefoonnummerb%
E-mail adres:	%emailb%

Overige gegevens:

Rekeningnummer voor incasso:	%incassorekening%
Betaling per:	%betaalwijze%
Kenteken:	%kenteken%
Meldcode:	%meldcode%
Kenteken staat op naam van:	%ktopnaamvan%
Ingangsdatum:	%ingangsdatum%
Kilometrage:	%kilometrage%

Schadedata:

Aantal Schadevrije jaren:	%aantalsvj%
BeperktCasco schuldschaden:	%aantalschadeBC%
Casco schuldschaden:	%aantalschadeVC%
Datum laatste schade:	%datumschade%
Bedrag laatste schade:	€ %bedragschade%

Acceptatiecriteria:
1. Is er een royementsverklaring aanwezig? %bmverklaring%
Reden bij ontbreken:
%redenontbrekenroyement%

2. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? %rijvaardigheidbeinvloed%
Toelichting:
%redenbeinvloed%

3. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

• Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
• Wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
• Overtreding van de Wet Wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?